委任状（事業手続）

委任状（事業手続）

〔委任者の名称〕は〔受任者の名称〕に対し、次の事業手続に関する権限を委任する。

第1条（委任事項）

〔委任者の名称〕は〔受任者の名称〕を代理人と定め、〔事業手続の名称〕に関する別紙の申請、書類提出、補正、受領その他列挙した行為を委任する。金銭受領、契約締結、和解、訴訟行為及び明示しない処分行為は含まれない。本状は通常の事業上の申請・提出・補正・受領用で、資格・法定方式を要する代理業務を資格のない者に許可するものではない。

第2条（権限の範囲と期限）

1. 対象機関〔提出先の名称〕、案件番号〔案件番号〕、申請対象〔申請対象〕に関して、別紙の行為だけを授権する。

2. 申請に伴う公的手数料の支出上限は〔公的手数料の上限金額〕円とし、それ以外の支出・債務負担を約束する権限を与えない。期間は〔委任状の作成日〕から〔委任状の有効期限〕までとする。

3. 再委任は原則認めず、委任者が復代理人・範囲・期限を特定した書面等で事前承諾した場合に限る。

第3条（報告と終了）

1. 受任者が末尾で受任承諾した場合、受任者は処理又は書類受領後3営業日以内に委任者の〔委任者の報告先〕へ報告し、受領原本を5営業日以内に引き渡す。

2. 委任者は撤回を受任者の〔受任者の通知先〕と提出先へ同時に記録の残る方法で通知する。受任者は撤回通知を受けた時又は期限満了時に権限行使を止め、2営業日以内に保有する委任状原本・未処理書類を返却し、第三者に提示した授権表示を撤回する。代理権消滅による第三者との対抗関係は法令によるため、通知・原本回収をもって第三者の保護を当然に否定しない。

3. 提出先が指定様式や印鑑証明を要求する場合はその最新要件を優先する。

【別紙（確定する条件）】

交付前に以下の事実と適用する法令・社内規程を確認し、記入した版と交付又は承諾の記録を保持する。

委任者・受任者の氏名名称・住所：〔委任者の名称〕・〔委任者の住所〕／〔受任者の名称〕・〔受任者の住所〕

提出先・案件番号・申請対象：〔提出先の名称〕・〔案件番号〕・〔申請対象〕

授権する具体的な行為：〔委任する具体的な行為〕

除外行為・公的手数料支出上限：第1条の除外・〔公的手数料の上限金額〕円

再委任：第2条の事前特定承諾がある場合のみ

有効期限・提出先が求める添付書類と方式：〔委任状の有効期限〕・〔提出先指定の添付書類・方式〕

〔委任状の作成日〕

委任者：〔委任者の名称〕　住所：〔委任者の住所〕　署名・押印：________________

受任者の承諾（上記範囲・報告返却義務を引き受ける）：

〔受任者の名称〕　住所：〔受任者の住所〕　署名又は記名押印：________________