内容証明用請求通知書
〔通知日〕
被通知人 〔被通知人の名称〕 様
住所 〔被通知人の住所〕
通知人 〔通知人の名称〕
住所 〔通知人の住所〕
連絡先 〔通知人の連絡先〕
【通知の趣旨】
通知人は、被通知人に対し、〔契約締結日〕付契約に基づく〔請求対象の内容〕について、未払金の履行を請求します。通知人が行った給付とその日付は〔給付内容と実施日〕です。
契約上の支払期限は〔契約上の支払期限〕です（期限の定めがない場合、この欄は「定めなし」と記載します）。期限の定めがない場合も、本書をもって履行を請求します。
【請求内容と期限】
上記債権の当初請求額は〔当初請求額の金額〕円です。通知日までに確認できた弁済は〔通知日までの弁済内容〕であり、その合計は〔弁済合計額〕円です。
したがって、本書で請求する未払元本は〔未払元本額〕円です。既に支払った額と重複して請求する趣旨ではありません。通知後に支払があったときも、その額を未払元本から控除します。
未払元本を〔支払期限〕までに、次の通知人名義の口座へ振り込んでください。振込先：〔通知人名義の振込先口座〕。振込手数料の負担について契約上の定めがある場合はこれに従ってください。
本書では遅延損害金その他の費用を金額として請求しません。
【権利の留保】
請求額又は弁済状況に相違がある場合は、支払記録等を添えて上記連絡先へお知らせください。期限までに履行が確認できない場合は、訴訟等の手続を検討します。
本書は契約を解除する通知ではなく、解除又は訴訟上の手続を自動的に代替しません。遅延損害金その他の権利が認められる場合にこれを行使する権利は留保します。
通知人 〔通知人の名称〕
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