文書受領確認書
受領者〔受領者の名称〕は、交付元〔交付者の名称〕から受け取った文書について、〔通知日〕付で次の事実を確認します。
【受領した文書】
〔文書受領日〕に、〔文書名〕（版〔文書の版番号〕、〔文書の頁数〕頁）及び別紙に列挙した添付資料を〔文書の交付方法〕で受領したことを確認する。
電子交付の識別記録（ファイル名、ハッシュ又は送信記録）：〔電子ファイルの識別情報〕。
【確認の範囲】
本確認は文書が到達した事実と受領時の版を示す。記載内容への同意、検収合格、法的な権利放棄又は法定説明の完了を意味しません。これらを要する場合は別の文書と必要な手続によります。
【不足・差異】
ページ欠落、閲覧不能又は添付漏れがあれば、受領者は〔不足連絡期限〕までに具体的な箇所を交付者へ連絡する。受領者は追加・差替版を受け取った場合、旧版と新版を識別して改めて受領記録を作成します。
本書だけで交付元へ新たな交付義務を課すものではなく、再交付は原契約又は法令に従います。不足連絡期限の経過のみで内容への同意又は閲覧不能部分の受領を擬制しません。
【別紙（確定する条件）】
交付前に以下の事実と適用する法令・社内規程を確認し、記入した版と交付又は承諾の記録を保持する。
文書名・版・頁数：〔文書名〕・〔文書の版番号〕・〔文書の頁数〕頁
添付資料の名称・版・ファイル名：〔添付資料の一覧〕（なければなし）
受領日・方法：〔文書受領日〕・〔文書の交付方法〕
電子ファイルの識別：〔電子ファイルの識別情報〕（書面なら該当なし）
不足連絡期限・交付元窓口：〔不足連絡期限〕・〔交付元の連絡窓口〕
作成・交付日：〔通知日〕
受領者：〔受領者の名称〕 署名又は確認：________________
交付元：〔交付者の名称〕
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