個人データ第三者提供同意書
この書面は、〔事業者の名称〕が、成人本人の通常の個人データを、日本国内に所在する独立した提携先へ、本人の事前同意に基づき提供する場合に用いる。提供先又はその委託先による外国からのアクセスがある場合、要配慮個人情報を提供する場合、委託・共同利用・オプトアウトによる提供には用いない。〔事業者の名称〕は次の事項を本人に提示し、対象の提供を始める前に意思を確認する。
第1条（同意の対象）
〔事業者の名称〕が〔本人の氏名〕について提供する個人データは〔提供する個人データの項目〕、提供先は〔提供先の名称〕とする。提供方法は〔提供方法〕、提供予定時期は〔提供予定時期〕とする。記載した情報の範囲、提供先又は目的を拡大する場合、〔事業者の名称〕は拡大後の提供を始める前に必要な説明と同意取得を行う。
第2条（提供先と目的）
提供先は〔提供先の名称〕（所在地：〔提供先の所在地〕）であり、提供先による利用目的は〔提供先による利用目的〕とする。〔事業者の名称〕が公表又は通知した、当該提供に係る利用目的は〔事業者による利用目的〕とする。〔事業者の名称〕は、当該提供が自社の利用目的の範囲内であることを確認し、範囲外であるときは必要な手続を終えるまで提供しない。提供先による独自の取扱いについては、提供先の案内先を本人に示す。
第3条（任意性と影響）
この提携先への提供について同意するかどうかは任意である。同意しない場合又は回答しない場合、〔事業者の名称〕はこの書面を根拠とする提供を行わない。その場合に利用できない機能又は取引への具体的な影響は〔同意しない場合の影響〕とする。この書面は、委託、共同利用又は法令に基づく提供について同意を求めるものではない。
第4条（撤回・照会）
本人は〔撤回・照会の連絡先〕へ連絡して、この書面による同意の撤回や照会ができる。〔事業者の名称〕は撤回を受け付けた時点以降、この同意に基づく将来の提供を停止し、受付日時と対応を記録する。撤回前に適法に実施した提供は遡って無効にならない。既に提供した情報の提供先での取扱いについて照会があったときは、〔事業者の名称〕は提供先への連絡方法その他必要な案内を行う。
第5条（確認記録）
〔事業者の名称〕は、本人の回答内容と回答日時、提示した説明の版及び本人確認方法を記録する。実際に提供したときは、提供日時、提供先、提供した情報の範囲及び対応する同意の記録を確認できるよう、提供の記録も作成する。これらの記録は、適用法令で求められる記録事項と保存期間を満たすよう管理する。
私は、上記の個人データの第三者提供について説明を受け、次のとおり意思表示します。一方にのみ印を付けてください。〔事業者の名称〕は「同意する」の肯定回答を確認する前に、この書面を根拠とする提供を行いません。
□ 同意する □ 同意しない
回答日：〔回答日〕
本人：〔本人の氏名〕 署名・確認：________________
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